Questo documento ha una versione in italiano: Storie dell'assistenza sanitaria pubblica

This document is also available in English: Histories of public healthcare

Geschichte(n) des öffentlichen Gesundheitswesen

Am 17. März 2020 hat das spanische Gesundheitsministerium angekündigt, dass die Regierung alle privaten Krankenhäuser des Landes auf unbestimmte Zeit unter staatliche Kontrolle stellt, um die Verbreitung von COVID-19-Infektionen zu bekämpfen. “Für die Dauer dieser Krise wird der Staat die Kontrolle über alle privaten Krankenhauseinrichtungen übernehmen und alle Ressourcen zum gemeinsamen Nutzen aller Menschen in Irland verwalten”, erklärte der irische Gesundheitsminister Simon Harrisam 24. März. In Großbritannien muss der NHS 8‘000 private Krankenhausbetten für 2‘400‘000 Pfund pro Tag mieten. Der Sprecher des südafrikanischen Gesundheitsministeriums, Popo Maja, sagte in einem Interview mit dem Business Report, dass die Regierung wegen der Epidemie nicht die Verstaatlichung privater Krankenhäuser anstrebe. Auf der ganzen Welt zwingt die Covid-19-Pandemie die Regierungen dazu, sich die Frage nach der Gesundheitsversorgung als universelles Recht stellen. Als ein Recht, das durch allgemeine Steuern öffentlich finanziert werden und für alle verfügbar sein sollte.

In diesem Kontext stellt diese Session Geschichte(n) zusammen, die nachvollziehbar machen, wie nationale Gesundheitsdienste in verschiedenen Ländern – auch dank wichtiger sozialer Kämpfe – entstanden sind.

(Wenn ihr mit der Abdeckung anderer Länder/Regionen einen Beitrag zu dieser Session leisten möchtet, wendet euch an uns - die Kontakte findet ihr auf der Einstiegsseite).

Italien: Servizio Sanitario Nazionale (SSN)

Quellen:

Italien ist ein bedeutender Fall von politischem Erfolg im Gesundheitswesen. Nach den Daten der OECD für 2017 beträgt die Lebenserwartung bei der Geburt in Italien 83,1 Jahre, verglichen mit 80,9 Jahren im EU-Durchschnitt. Die gesamten Gesundheitsausgaben pro Einwohner_in betragen 2.483 Euro – gegenüber 2.884 im EU-Durchschnitt (ein Unterschied von 15%). Es scheint paradox, dass das europäische Land mit der höchsten Lebenserwartung dieses Ergebnis mit reduzierten Ausgaben erreicht hat.

Der Druck zur Schaffung eines öffentlichen Gesundheitssystems im Jahr 1978 entstand aus einer beispiellosen Allianz zwischen linken politischen Kräften, radikalem Gesundheitsaktivismus, Kämpfen von Gewerkschaften, Arbeitnehmer_innengruppen, Student_innen- und Frauenbewegungen, sowie fortschrittlichem Vorgehen und positiven Erfahrungen bei der Erneuerung der medizinischen Praxis.

Das Ergebnis - die Reform von 1978 - war ein universeller, öffentlicher, kostenloser Gesundheitsdienst, der eine breite Palette von Leistungen außerhalb des Marktes anbietet. Das System wurde weitgehend nach dem Vorbild des britischen NHS gestaltet und in Anlehnung an die Definition von Gesundheit, die 1946 von der WHO formuliert wurde, augebildet.

Bei der Reform in Italien wurde die Tradition eines korporatistischen Gesundheitssystems mit seiner begrenzten Abdeckung separater Berufsgruppen aufgegeben. Stattdessen wurde ein öffentlicher und universeller Gesundheitsdienst eingeführt, der durch allgemeine Steuern finanziert wird und für alle frei zugänglich ist - nicht nur für italienische Bürger_innen, sondern für alle, die im Land leben.

In mehreren Bereichen - psychische Gesundheit, Arbeitsmedizin, Frauengesundheit, Drogentherapie - sind neue Erkenntnisse über Krankheitsprävention, neue Praktiken der Leistungserbringung und innovative institutionelle Regelungen entstanden. Dies mit Schwerpunkt auf gebietlichen Diensten zur Abdeckung von sowohl gesundheitlichen als auch sozialen Bedürfnissen.

Der intellektuelle Rahmen für die Gesundheitsreform in Italien kam von Persönlichkeiten, die Kompetenz und politisches Engagement verbanden: Franco Basaglia mit seiner Arbeit rund um radikale Psychiatrie; Giulio Maccacaro der Gründer der “Medicina Democratica”, einer radikalen Gesundheitsbewegung; Giovanni Berlinguer, einWissenschaftler und Abgeordneter der Kommunistischen Partei; Alessandro Seppilli, ein Spezialist für öffentliche Gesundheit und sozialistischer Bürgermeister der Stadt Perugia; Laura Conti, eine Schlüsselfigur der Sozialistischen Partei und Wegbereiterin der italienischen Umweltbewegung; Ivar Oddone, ein Arbeitsmediziner und ehemaliger Partisan - er inspirierte die Figur des Kim, einem jungen Partisanen und Medizinstudenten, in Italo Calvinos erstem Buch Wo Spinnen ihre Nester bauen (1947).

Die Arbeit dieser Personen schuf die Basis für eine integrierte Vision der Gesundheit: physisch und psychisch, individuell und kollektiv, verbunden mit Gemeinschaft und Gebiet. Es wurde eine neue, weniger hierarchische Art der Ärzt_innen-Patient_innen-Beziehung entworfen; das Modell einer dezentralisierten Gesundheitsorganisation mit Elementen der Partizipation wurde eingeführt; die zentrale Bedeutung der Präventivmedizin gegenüber der Heilmedizin wurde betont. Wie es Giulio Maccacaro 1976 argumentiert hatte, folgte man einer bottom-up Strategie der “Politisierung der Medizin”. Diese stellte die Art und Weise in Frage, wie der industrielle Kapitalismus die Arbeiter_innen ausbeutete und die Gesundheits- und Sozialbedingungen im Land untergrub.

Diese politische Strategie sah Gesundheit als ein Kombinat einer kollektiven Dimension und einem individuellen Zustand an. Sie forderte daher kollektive Kämpfe, um die wirtschaftlichen und sozialen Wurzeln von Krankheiten und Problemen der öffentlichen Gesundheit anzugehen. Dieser Ansatz wurde parallel auch von der feministischen Bewegung bei der Behandlung von Frauengesundheitsfragen verfolgt – einschließlich der wichtigen Experimente in selbstorganisierten Gesundheitskliniken.

Jahrzehntelange “Managementreformen”, Mittelkürzungen und Privatisierungsbemühungen haben jedoch die Dienstleistungsstandards des italienischen Systems gesenkt; die medizinische Versorgung wird durch eine Art Ticketsystem reguliert, wobei die „Tickets“ von den Patient_innen bezahlt werden. Dies hat zu einer sehr ungleichen Kapazität der Dienstleistungen in den unterschiedlichen Regionen Italiens geführt.

Die ersten Maßnahmen der italienischen Regierung am 17. März 2020 (als die Pandemie ausbrach) war die Aufstockung der Mittel für den Gesundheitsnotstand um 3 Milliarden Euro und die Einstellung von 20‘000 Ärzt_innen, Pflege- und Hilfspersonal. Dies war eine Anerkennung der politischen Fehler der Vergangenheit - Kürzungen, Privatisierung und Kommodifizierung - und der Notwendigkeit, die Massnahmen der öffentlichen Gesundheitsvorsorge über den Gesundheits-Markt zu stellen.

Die Geburt des britischen National Health Service (NHS)

Quellen:

Der NHS (National Health Service) ist mit der Betreuung von über anderthalb Millionen Patient_innen täglich der größte Dienst seiner Art weltweit. Er wird allgemein als nationaler Schatz angesehen - die bemerkenswerteste Errungenschaft Großbritanniens nach dem Krieg.

Der NHS wurde in den Monaten vor seiner Einführung erbittert bekämpft - von der Tory-Partei und der nationalen Presse. Seine bösartigsten und lautstärksten Gegner waren jene Menschen, von denen seine Existenz abhing – Chirurg_innen, Pflegepersonal, Zahnärzt_Innen und die 20‘000 Hausärzt_innen in Großbritannien. Um den NHS überhaupt in Gang zu bringen, bedurfte es der Beharrlichkeit und Entschlossenheit eines Mannes - Nye (Aneurin) Bevan, Gesundheitsminister der Labour-Partei.

Vor Juli 1948 wurden die 2‘700 britischen Krankenhäuser von Wohltätigkeitsorganisationen oder Räten betrieben. Die einzigen Menschen, die Anspruch auf kostenlose Behandlung hatten, waren diejenigen, die Arbeit hatten.

1945 verabschiedete die neue Labour-Regierung ein Manifest, das eine Revolution im Gesundheitswesen versprach. Gesundheitsminister Nye Bevan wollte ein Gesundheitswesen aufbauen, das auf vier Prinzipien basierte: Es sollte am Ort der Nutzung kostenlos sein; allen, die es benötigen, zur Verfügung stehen; aus Steuergeldern bezahlt und verantwortungsvoll genutzt werden.

Bevan, der aus einer Bergarbeiterfamilie stammte, ließ sich von der Tredegar Workers Medical Aid Society in Südwales inspirieren, einem bahnbrechenden gemeinschaftlichen Hilfsprogramm, das seinen Mitgliedern medizinische Leistungen, zahnärztliche Versorgung und Beerdigungskosten für nur einen Penny pro Woche bot.

Öffentliche Gesundheit in den USA

Quellen:

  • (AUDIO) (EN) How the Bad Blood Started, episode 4, 1619, New York Times podcast. Hosted by Nikole Hannah-Jones. September 13th, 2019.

Diese Geschichte beginnt im Herbst 1866 mit Rebecca Lee Crumpler. Rebecca Lee Crumpler war eine junge schwarze Frau, die frei geboren und von ihrer Tante in Pennsylvania aufgezogen wurde. Ihre Tante war Medizinfrau: Sie ging von Haus zu Haus und kümmerte sich um die Kranken, und Rebecca ging mit und half ihr. Es gefiel ihr so gut, dass sie Krankenschwester wurde, und sie war so gut als Krankenschwester, dass sie die ungewöhnliche Entscheidung traf, Ärztin zu werden. Sie ging ans New England Female Medical College, ein College, das speziell für die Ausbildung von Frauen eröffnet wurde. Zu der Zeit, in der Rebecca Lee Crumpler ihren Abschluss macht, gab es etwa 54‘000 Ärzt_innen im Land – nur 300 davon Frauen ¬– und nur eine dieser Frauen war schwarz: Rebecca Lee Crumpler.

Etwa ein Jahr nach Rebeccas Medizinstudium ging der Bürgerkrieg zu Ende, und sie traf eine weitere ungewöhnliche Entscheidung: nämlich in den Süden zu gehen, wo vier Millionen Menschen gerade aus der Sklaverei entlassen worden waren. Crumpler wusste, dass es eine große Herausforderung sein würde, jenen Menschen zu helfen und ihre vielen Grundbedürfnisse, einschließlich der Gesundheitsversorgung, zu befriedigen. Diesen Menschen wurde gesagt: “Ihr dürft gehen aber ohne finanzielle Mittel“. So waren sie gezwungen, sich in verlassenen Gefängnissen, ehemaligen Militärbaracken, leeren Kirchen und Flüchtlingslagern niederzulassen. Sie waren auf engstem Raum zusammengepfercht, verfügten nicht über die notwendigen Einrichtungen und Mittel, um eine gute Hygiene aufrechtzuerhalten. Davon wurden sie krank. Aber sie konnten kein Gesundheitssystem in Anspruch nehmen, es gab damals keines. Und selbst wenn… Damals wurde in Nordamerika ein Grossteil der medizinischen Versorgung zu Hause von Familienmitgliedern oder von Ärzt_innen auf Hausbesuch geleistet. Die einzigen Krankenhäuser, die es gab, waren Einrichtungen für die ganz Armen oder für Menschen, die krank wurden und keine Familien hatten, die sich um sie kümmern konnte. Diese Einrichtungen waren privat, sie wurden von wohltätigen Gruppen betrieben. Als die ehemaligen Sklav_innen sich an diese Einrichtungen wandten, wurden sie abgewiesen. Sie starben in großer Zahl und ihre Körper „verunreinigten“ in einigen Städten die Straßen. Dies stellte eine massive Gefahr für die öffentliche Gesundheit dar. Um diese Krise zu bewältigen, schuf die Regierung das erste staatliche Gesundheitsprogramm der Nation. Es nennt sich die Freedmen’s Bureau Medical Division. Und das ist es, wofür sich Rebecca Lee Crumpler in den Süden aufmachte.

Die Freedmen’s Bureau Medical Division wurde in totaler Ambivalenz gegründet: Die Beamten wollten, dass ihre Gemeinden sauber genug sind, um Krankheiten zu verhindern, die sich auf die weiße Bevölkerung ausbreiten könnte. Doch sie wollen keine kostenlose Hilfe leisten, da sie befürchten, dass dies zu einer Abhängigkeit der schwarzen amerikanischen Gemeinde führen könnte. Deshalb wurden einige Krankenhäuser gegründet und ein paar Ärzt_innen eingestellt. Die Spitäler wurden beim ersten Anzeichen von Fortschritt wieder geschlossen; die Mittel, die Ärzt_innen (darunter Crumpler) anfordern, blieben aus. Da all diese Menschen an vermeidbaren Dingen starben, entstand eine Theorie: Sie begründete die hohe Sterblichkeitsrate in der schwarzen Bevölkerung folgendermassen: Schwarze Menschen sterben nicht aus Mangel an Grundversorgung, sondern weil sie den Weißen biologisch unterlegen und für die Freiheit ungeeignet sind. Es wurde argumentiert, dass die Afroamerikaner_innen buchstäblich aussterben würden. Deshalb sei die Bereitstellung jeglicher Art von Finanzmitteln oder Ressourcen zur Bekämpfung des Unvermeidlichen Unsinn. Dies ist das erste Beispiel für eine staatlich finanzierte Gesundheitsversorgung, und es ist ein Beispiel für etwas, das zum Scheitern verurteilt war. Dies realisierte auch Rebecca Lee Crumpler, und sie beschloss, ein Buch zu schreiben: Es heisst Buch der medizinischen Diskurse in zwei Teilen. Crumpler richtete sich damit nicht an ihre Kollegen in der weißen medizinischen Gemeinschaft oder an Segregationisten im Kongress, sondern an die schwarze Gemeinde – insbesondere Mütter und Krankenschwestern. Was das Buch lehrt ist, wie man sich selber pflegen und versorgen kann, wie man Krankheiten wie Cholera vorbeugt, wie man häufige Krankheiten wie Hämorrhoiden und Bronchitis behandeln kann. In diesem Buch sagt Crumpler schwarzen Amerikaner_innen: “Ihr seid nicht minderwertig. Ihr werdet nicht aussterben. Ihr könnt auf euch selbst aufpassen.“

Vorspulen bis Januar 1947. Präsident Truman wünscht sich ein staatliches Krankenversicherungsprogramm, in das jeder im Voraus einzahlt und aus dem die Menschen dann schöpfen können, wenn sie es brauchen.

Als Truman dieses Postulat stellt, ist das Gesundheitssystem seit dem Bürgerkrieg bereits ein wenig gewachsen – aber nicht viel. Alle Krankenhäuser, die durch das Freedmen’s Bureau geschaffen wurden, sind, mit Ausnahme einer Institution in Washington D.C., alle geschlossen worden. Neue Krankenhäuser wurden gebaut. Aber es sind nicht annähernd genug, besonders im Süden herrscht Mangel. Zudem sind die Krankenhäuser, die es gibt, alle „separiert“. Eine “separat aber gleich”-Klausel wurde gesetzlich verankert: Sie bedeutete, dass schwarze Patienten entweder in ihre eigenen schwarzen Einrichtungen gehen mussten, die dünn gestreut und weit voneinander entfernt waren, oder sie wurden in die Kellerabteilungen weißer Krankenhäuser verbannt. Diese Abteilungen waren klein und boten nicht dieselbe gute Versorgung, wie sie in den weißen Einrichtungen geboten wurde.

Es waren nicht nur schwarze Amerikaner_innen, die nicht genug Pflege erhielten. Es waren auch viele arme Weiße. Die meisten Amerikaner_innen waren zu dieser Zeit nicht versichert. Und die Versicherung, die es gab, war arbeitgeberbasiert. Um versichert zu werden, musste man eine Arbeitsstelle haben, bei der Versicherungsleistungen tatsächlich angeboten wurden. Dieses System funktionierte natürlich nicht, und Truman sah es als eines der dringendsten Probleme des Landes an. Die Lösung sah er in einer nationalen Krankenversicherung.

Aber dann, Tage nach Trumans Wahlsieg, startet die American Medical Association, die größte und wohl mächtigste Berufsorganisation für Ärzt_innen im Land, eine massive Kampagne, um Truman’s Vorstoss zu Fall zu bringen. Die A.M.A. sieht ein nationales Krankenversicherungsprogramm als Bedrohung ihrer Profite an. Die A.M.A. stellte eine PR-Firma, sozusagen die erste politische Beratungsfirma des Landes, an. Gemeinsam wurde ein Plan entwickelt, um die allgemeine Gesundheitsversorgung zu torpedieren: Es wurde Radio-Werbung geschaltet, ausserdem Zeitungsannoncen, Anzeigen in Zeitschriften; Flugblätter und Postwurfsendungen wurden verteilt. Insgesamt wurden etwa 100 Millionen Schriftstücke durchs Land geschickt. Und das, was auf ihnen de facto stand, war ein Wahlspruch. Er lautet: “Die Politik soll in der Medizin nicht mitmischen.”

Und diese Kampagne funktionierte. Die Unterstützung der Bevölkerung für Trumans Gesetzesvorlage sank. Sie kam nicht durch den Kongress, und das Gesundheitssystem, das am Ende dieses Kampfes stand, war für die meisten Amerikaner_innen zu teuer und so segregiert wie nie zuvor.

Medicare wurde eigentlich aus der Asche von Trumans gescheitertem nationalen Krankenversicherungsprogramm geboren. Unter Präsident Kennedy, und später unter Präsident Johnson, traten schwarzen Ärzt_innen (die die National Medical Association (N.M.A.) gegründet hatten, da sie von der A.M.A. ausgeschlossen waren) unter der Führung von Montague Cobb vehement für Medicare ein. Sie führten Proteste an, machten Lobbyarbeit im Kongress und starteten ihre eigene PR-Kampagne für gerechtere Medizin. Und ihre Botschaft war das, was schon seit langem klar ist: Die Gesundheitsversorgung ist ein Menschenrecht, und jedes Programm, das den Zugang zur Gesundheitsversorgung erweitert, ist die Pflicht einer freien und demokratischen Gesellschaft.

Parallel zu diesen Entwicklungen eskalierte der Kampf um die Bürgerrechte im ganzen Land auch außerhalb der medizinischen Welt. Die Bemühungen gipfelten im Bürgerrechtsgesetz von 1964. Es besagt, dass die Diskriminierung aufgrund der Rasse verfassungswidrig ist. Genauer gesagt heißt es dort, dass die Regierung Bundesgelder von jeder Einrichtung oder Körperschaft abziehen kann, die sich nicht an das Gesetz hält. Und dazu gehören auch Krankenhäuser.

Und so wurde 1966 Medicare verabschiedet, und vier Monate nach der Einführung war die Rassentrennung bereits in fast 3‘000 Krankenhäusern aufgehoben. Aber die Unterschiede in der medizinischen Versorgung von schwarzen und weißen, armen und reichen Amerikaner_innen bestehen bis heute.

Gesundheitswesen in der Schweiz:

Gesundheitswesen in Deutschland: